自人类发展核能与核技术利用事业以来，历史上发生了几起重大核事故和一些引起全球核行业警惕的重要事件，究其深层次的原因，核安全文化缺失和弱化是重要因素之一。  

　　1986 年，切尔诺贝利核电站发生重大核事故，堆芯严重损毁、大量放射性 物质向环境释放，成为“人类历史上最为严重的核事故”之一。据统计，事故后 4 个月内 30 人死亡，134 人诊断为急性放射病，撤离人群中约 4000 人死于辐射相关的癌症。IAEA 通过对事故的分析和讨论，确认事故源于一系列人因失误—— 有意识违反操作规程：为完成汽轮机试验不顾反应堆将进入不稳定状态，眼看要发生事故还想着把试验做完，最终酿成了一场人为的核灾难。可以说，核安全文 化的缺失是导致切尔诺贝利事故的根本原因。  

　　2002 年 3 月 6 日，美国 Davis Bessee 核电厂 1 号机组压力容器顶盖发生严重降级，因一回路含硼冷却水泄漏发生腐蚀，在 3 号控制棒驱动机构指套管附近 位置产生一个约 156cm2 的凹坑，腐蚀最深处仅离压力容器内表面约 6.3mm，潜 在后果非常严重。核电界将发生这次事件的根本原因归结为以下几点：（1）电厂 仅满足于符合最低标准要求，而不是追求高标准要求；（2）长期的良好运行业绩 （假象），使电厂管理层产生自满情绪；（3）随着时间推移，失去了对核安全的敏感性和警惕性；（4）对异常状态和指标总是试图自圆其说；（5）固步自封，沾沾自喜；（6）未能有效使用核电界和设备厂家的经验反馈。归其根本原因，是核电厂的组织（管理）层核安全文化意识出了问题，是良好运行业绩假象下的核安全文化弱化导致的。  

　　2011 年 3 月 11 日发生的日本福岛核事故，尽管其直接诱因是极端的外部条 件——海啸和地震，但是在 2012 年 7 月 5 日日本国会“福岛核事故调查委员会” 正式发布的福岛核事故最终调查报告中将福岛核事故的根本原因定性为“人祸”， 而非自然灾害。东京电力公司的一些行为，比如运行期间存在篡改监测数据、无视研究人员早先提出的防海啸警告、机组海水冷却行动迟缓、应急体系职责不明、 高层想放弃核事故缓解等，无不显示了核安全文化建设在福岛第一核电站存在严重问题。福岛核事故从 4 级发展到 7 级，东京电力公司核安全文化的缺失或弱化 有着不可推卸的责任。 

我国核安全文化缺失和弱化现象

　　尽管我国未发生 INES2 级及以上的运行事件，但人因问题不容忽视，核安全文化的培育刻不容缓。通过对我国截至 2011 年底所有核电厂运行事件的统计和分析，发现引起核电厂运行事件的主要因素是人员差错、设备缺陷和设计不周。 其中，人员差错是导致运行事件发生的第一因素，约占 60%左右。在其他原因导致的运行事件中，人员差错往往起到促进作用。 

      在核电之外的核活动领域，核安全文化培育的形势更加严峻。我国曾经对 10 年间的辐射事故进行过统计分析，共发生 332 起辐射事故，84.6%是由人为因素造成的责任事故，包括：违反操作规程、安全观念薄弱、管理不善、领导失职、 操作失误、缺乏知识等。近年来，辐射事故的发生率显著降低，但是人因问题却更加凸显。2009-2013 年，我国共发生辐射事故 69 起，其中 62 起为管理不善导致的放射源丢失、被盗事故，反映出核技术利用领域核安全文化的严重缺失。核设备制造活动中，违规补焊现象屡禁不止，追求企业利益而忽视设备质量的问题 已十分严重，为核安全埋下了隐患。 

      因此，必须警惕核安全文化缺失和弱化的问题，不可因良好业绩沾沾自喜， 时刻注重核安全文化的培育和改进，追求卓越。